Dans la vie psychologique, nous avons souvent tendance à raisonner en oppositions.

Soit je m’accepte, soit je change.

Soit j’ai raison, soit l’autre a raison.

Soit je suis fort, soit je suis faible.

Soit je réussis, soit j’ai complètement échoué.

La pensée dialectique cherche à sortir de ces oppositions trop rigides.

Deux réalités apparemment contradictoires peuvent parfois être vraies simultanément.

Une personne peut avoir fait du mieux qu’elle pouvait et avoir besoin d’apprendre à faire autrement.

Elle peut avoir été profondément blessée et rester responsable de certains de ses comportements actuels.

Elle peut aimer quelqu’un et devoir poser une limite.

Elle peut accepter qu’une situation existe et décider de tout faire pour la modifier.

La dialectique introduit ainsi la possibilité du « et » là où la souffrance enferme parfois dans le « ou ».

L’acceptation est parfois mal comprise.

Accepter une réalité ne signifie pas dire qu’elle est bonne, juste ou souhaitable.

Une personne peut accepter :

« Cette rupture a eu lieu »

sans considérer qu’elle aurait dû avoir lieu.

Elle peut reconnaître :

« J’ai été victime de cette violence »

sans accepter moralement la violence.

Elle peut constater :

« J’ai ce problème aujourd’hui »

sans renoncer à le modifier.

L’acceptation concerne d’abord la reconnaissance de ce qui existe déjà.

Refuser mentalement un événement déjà survenu ne permet pas de l’effacer.

Cette reconnaissance peut devenir le point à partir duquel une action est possible.

À l’inverse, la DBT ne consiste pas à tout accepter passivement.

Certains comportements mettent la personne en danger.

D’autres détruisent ses relations, aggravent sa souffrance ou empêchent la construction d’une vie qu’elle souhaite réellement vivre.

Ces comportements doivent pouvoir être observés et modifiés.

La thérapie ne dit donc pas seulement :

« Vous êtes comme vous êtes, acceptez-vous. »

Elle dit aussi :

« Certaines stratégies ont peut-être eu une fonction ou vous ont permis de survivre jusqu’ici. Regardons maintenant si elles vous aident encore et ce que vous pourriez apprendre à faire autrement. »

Certaines personnes ressentent les émotions avec une intensité considérable.

Une remarque qui semblerait mineure à quelqu’un d’autre peut déclencher une douleur très forte.

Une émotion peut apparaître rapidement, monter fortement et demander beaucoup de temps avant de redescendre.

Lorsque cette expérience se répète, la personne peut développer des stratégies destinées à arrêter immédiatement ce qu’elle ressent.

Fuir.

Attaquer.

Consommer une substance.

S’automutiler.

Rompre brutalement une relation.

Multiplier les messages.

Prendre une décision impulsive.

Ces comportements peuvent produire un soulagement immédiat tout en aggravant la situation à plus long terme.

La DBT cherche notamment à créer davantage d’espace entre l’émotion et l’action.

Ressentir quelque chose ne signifie pas devoir agir immédiatement en fonction de cette émotion.

La colère peut produire l’envie de crier.

La peur peut produire l’envie de fuir.

La honte peut produire l’envie de disparaître.

La jalousie peut produire l’envie de contrôler.

Ces impulsions sont compréhensibles.

Mais elles ne constituent pas automatiquement la meilleure réponse.

L’un des apprentissages importants consiste donc à pouvoir reconnaître :

« Voilà ce que je ressens. Voilà ce que mon émotion me pousse à faire. Maintenant, que vais-je réellement choisir de faire ? »

Cette petite distance peut profondément modifier la suite d’une situation.

La DBT s’appuie notamment sur un modèle biosocial pour comprendre certaines difficultés de régulation émotionnelle.

Selon ce modèle, certaines personnes peuvent présenter une vulnérabilité émotionnelle plus importante, tandis que leur environnement a parfois répondu de manière invalidante à leurs expériences.

L’invalidation peut prendre différentes formes :

« Tu exagères. »

« Tu n’as aucune raison d’être triste. »

« Arrête ton cinéma. »

« Ce n’est rien. »

« Tu es trop sensible. »

Mais il faut éviter une lecture trop simpliste.

Toutes les difficultés de régulation émotionnelle ne proviennent pas d’une famille invalidante.

Et toute contradiction adressée à un enfant ou à un adulte ne constitue pas une invalidation pathologique.

Le modèle cherche à comprendre une interaction entre plusieurs facteurs plutôt qu’à désigner automatiquement un coupable.

La validation constitue une notion centrale de la DBT.

Valider signifie reconnaître que l’expérience de la personne possède une logique compréhensible dans son contexte.

Supposons qu’une personne soit extrêmement en colère après un rejet.

On peut reconnaître :

« Je comprends que ce refus vous ait profondément blessé »

sans conclure :

« Vous aviez donc raison d’insulter cette personne. »

L’émotion et le comportement ne sont pas identiques.

Une émotion peut être compréhensible tandis que la manière de l’exprimer doit être modifiée.

Cette distinction évite deux extrêmes :

nier ce que la personne ressent ;

ou considérer que tout comportement devient acceptable dès lors qu’il est provoqué par une émotion forte.

La DBT complète ne se résume pas à quelques techniques isolées.

Dans son modèle classique, elle peut comporter plusieurs éléments coordonnés : psychothérapie individuelle, entraînement aux compétences, soutien permettant de généraliser certaines compétences dans la vie quotidienne et travail de consultation entre professionnels.

Les modalités peuvent varier selon les programmes, les pays et les adaptations utilisées.

Il est donc important de distinguer une DBT structurée de l’utilisation ponctuelle de quelques outils inspirés de cette approche.

Un professionnel qui enseigne un exercice de tolérance à la détresse ne pratique pas nécessairement une DBT complète.

Les séances individuelles permettent notamment d’examiner les situations rencontrées, les comportements problématiques, les obstacles au traitement et les objectifs personnels.

Le travail peut être très concret.

Que s’est-il passé ?

Qu’avez-vous ressenti ?

Qu’avez-vous pensé ?

Qu’avez-vous fait ensuite ?

Quelles ont été les conséquences ?

À quel moment une autre réponse aurait-elle été possible ?

Cette analyse ne vise pas à organiser un procès du comportement.

Elle cherche à comprendre suffisamment précisément la séquence pour pouvoir intervenir ailleurs la prochaine fois.

Une caractéristique importante de la DBT est l’apprentissage explicite de compétences.

Elles sont traditionnellement regroupées autour de grands domaines :

la pleine conscience ;

la tolérance à la détresse ;

la régulation des émotions ;

l’efficacité interpersonnelle.

L’objectif n’est pas de supposer que la personne devrait déjà savoir parfaitement gérer toutes ces situations.

Une compétence peut s’apprendre.

Comprendre cette idée change le regard porté sur certaines difficultés.

« Je ne sais pas encore faire » n’est pas identique à « je suis incapable ».

La pleine conscience, dans la DBT, aide notamment à observer ce qui se passe sans réagir immédiatement.

Pensées.

Sensations.

Émotions.

Impulsions.

Événements extérieurs.

L’objectif n’est pas de vider l’esprit.

Il s’agit plutôt d’apprendre à remarquer une expérience avant d’être entièrement emporté par elle.

Cette capacité devient particulièrement importante lorsqu’une émotion intense réduit fortement le temps disponible entre l’impulsion et le comportement.

Nous ajoutons souvent très rapidement un jugement à notre expérience.

« Je suis anxieux » devient :

« Je suis ridicule d’être anxieux. »

« Je suis en colère » devient :

« Je suis une mauvaise personne. »

« J’ai encore envie de faire cela » devient :

« Je ne changerai jamais. »

Observer l’expérience avant d’ajouter cette condamnation permet parfois de réduire la réaction secondaire.

La personne peut constater ce qui se passe sans devoir immédiatement décider ce que cela dit de sa valeur.

La DBT utilise une représentation pédagogique distinguant notamment l’esprit émotionnel, l’esprit raisonnable et l’esprit sage.

Dans l’esprit émotionnel, l’émotion domine fortement la perception et l’action.

Dans l’esprit raisonnable, la personne s’appuie davantage sur les faits, la logique et l’analyse.

L’esprit sage cherche une intégration.

Il ne consiste pas à éliminer l’émotion au profit de la logique.

Une décision parfaitement logique mais totalement coupée de ce qui compte pour la personne peut être aussi problématique qu’une décision impulsive.

L’objectif est de pouvoir tenir compte à la fois de la réalité, de l’expérience émotionnelle et de ce que la personne sait profondément important pour elle.

Certaines situations ne peuvent pas être résolues immédiatement.

Une rupture vient d’avoir lieu.

Une mauvaise nouvelle vient d’être reçue.

Un conflit est en cours.

Une réponse importante n’arrivera que demain.

Dans ces moments, la question n’est parfois pas encore :

« Comment résoudre tout le problème ? »

Elle devient :

« Comment traverser les prochaines minutes ou les prochaines heures sans aggraver la situation ? »

C’est l’objectif des compétences de tolérance à la détresse.

Lorsqu’une souffrance atteint un niveau très élevé, la priorité peut être simplement d’éviter une action qui rendrait les conséquences encore plus difficiles.

Ne pas envoyer immédiatement un message destructeur.

Ne pas prendre une décision irréversible sous l’effet d’une émotion maximale.

Ne pas utiliser un comportement dangereux pour obtenir quelques minutes de soulagement.

Créer un délai.

Changer momentanément d’environnement.

Utiliser une compétence permettant à l’intensité de diminuer.

Le problème de fond pourra être travaillé ensuite.

Toutes les crises ne peuvent pas être résolues pendant leur pic.

Tolérer une détresse ne signifie pas accepter une situation destructrice pour toujours.

Une personne peut avoir besoin de traverser une nuit difficile avant de prendre une décision importante le lendemain.

Elle peut utiliser une stratégie de tolérance à la détresse pour éviter une réaction impulsive, puis poser une limite très ferme lorsque son état lui permet de réfléchir davantage.

L’objectif est de survivre au moment sans créer un nouveau problème.

Ce n’est pas de supporter indéfiniment l’insupportable.

La DBT utilise notamment la notion d’acceptation radicale.

Elle consiste à reconnaître pleinement une réalité telle qu’elle existe à cet instant, y compris lorsqu’on aurait profondément souhaité qu’elle soit différente.

Le terme « radicale » signifie ici que l’acceptation concerne l’ensemble de la réalité présente, pas seulement les parties qui nous conviennent.

Cela ne signifie toujours pas approbation.

Une personne peut reconnaître :

« Cette personne ne reviendra pas »

sans considérer la rupture juste.

Tant qu’une partie de son énergie reste consacrée à lutter mentalement contre le fait que l’événement a déjà eu lieu, elle dispose de moins de ressources pour décider de la suite.

La régulation émotionnelle ne consiste pas à empêcher les émotions.

Elle vise notamment à mieux les identifier, comprendre ce qui les déclenche, réduire certaines vulnérabilités et choisir des réponses plus adaptées.

La personne peut apprendre à distinguer plusieurs émotions qu’elle regroupait auparavant sous un vague :

« Je vais mal. »

Est-ce de la peur ?

De la honte ?

De la tristesse ?

De la colère ?

Plusieurs à la fois ?

Cette distinction peut modifier la réponse choisie.

Une émotion peut être compréhensible tout en reposant partiellement sur une interprétation incorrecte.

Une personne envoie un message.

La réponse tarde.

Elle pense :

« Il ne répond pas parce qu’il me rejette. »

La douleur devient intense.

Mais d’autres explications sont possibles.

La DBT peut inviter à distinguer ce qui est réellement connu de ce qui a été ajouté par l’interprétation.

Vérifier les faits ne signifie pas nier l’intuition.

Cela signifie éviter de transformer immédiatement une hypothèse en certitude.

Dans certaines situations, la DBT propose d’examiner l’action vers laquelle pousse une émotion et, lorsque l’émotion ou son intensité ne correspond pas suffisamment aux faits, d’expérimenter une action opposée.

La peur pousse à éviter.

Dans certaines peurs injustifiées, s’approcher progressivement peut être plus utile.

La honte pousse à se cacher.

Lorsque la personne n’a pas commis l’acte qu’elle se reproche, relever la tête et rester présente peut constituer une réponse différente.

Mais l’action opposée ne doit pas être appliquée mécaniquement.

Si la peur correspond à un danger réel, fuir ou se protéger peut être exactement ce qu’il faut faire.

La première question reste donc : que se passe-t-il réellement ?

La régulation ne se joue pas uniquement lorsque l’émotion est déjà à son maximum.

Fatigue importante, manque de sommeil, substances, alimentation très désorganisée, stress accumulé ou autres facteurs peuvent modifier la capacité à faire face à une situation.

Prendre soin des conditions générales n’empêche pas les émotions difficiles.

Cela peut néanmoins réduire certaines vulnérabilités.

La DBT ne prétend pas qu’une bonne hygiène de vie résout les conflits psychologiques.

Elle rappelle simplement qu’un organisme épuisé ne dispose pas toujours des mêmes capacités de régulation.

Une grande partie de la souffrance psychologique apparaît dans les relations.

Comment demander quelque chose ?

Comment refuser ?

Comment maintenir une limite ?

Comment défendre un objectif sans détruire une relation ?

Comment préserver le respect de soi ?

La DBT enseigne des stratégies permettant de préparer ce type de conversation.

L’objectif n’est pas de devenir manipulateur ou d’apprendre une formule garantissant que les autres diront oui.

Une communication efficace ne permet pas de contrôler la réponse d’autrui.

Elle augmente simplement la capacité à exprimer clairement sa position.

Certaines personnes attendent que l’autre comprenne spontanément.

Lorsqu’il ne comprend pas, elles concluent qu’il ne les aime pas.

D’autres demandent de manière tellement indirecte que leur besoin reste difficile à identifier.

D’autres encore n’osent jamais demander.

Le travail peut consister à formuler plus directement :

voilà la situation ;

voilà ce dont j’ai besoin ;

voilà ce que je demande.

L’autre conserve naturellement le droit de refuser.

Apprendre à demander inclut donc également apprendre à supporter qu’une demande ne garantisse pas son résultat.

Refuser peut provoquer une culpabilité intense.

La personne pense qu’elle doit fournir une justification interminable.

Elle négocie avec son propre refus jusqu’à ce qu’il disparaisse.

Les compétences interpersonnelles peuvent aider à poser une limite plus clairement.

Dire non ne signifie pas nécessairement rejeter l’autre.

Et maintenir une relation ne signifie pas devoir répondre oui à toutes les demandes.

Dans une interaction, plusieurs objectifs peuvent entrer en concurrence.

Obtenir ce que l’on souhaite.

Préserver la relation.

Préserver le respect que l’on a pour soi-même.

Ils ne sont pas toujours parfaitement compatibles.

Une personne peut parfois décider qu’une relation est plus importante qu’un désaccord mineur.

Dans une autre situation, céder détruirait son respect d’elle-même.

La DBT cherche notamment à rendre ces arbitrages plus conscients.

Lorsqu’un comportement problématique se produit, la DBT peut utiliser une analyse en chaîne.

Il ne s’agit pas simplement de demander :

« Pourquoi avez-vous fait cela ? »

La séquence est examinée plus finement.

Que se passait-il avant ?

La personne était-elle déjà vulnérable ?

Quel événement a déclenché la réaction ?

Quelle pensée est apparue ?

Quelle émotion ?

Quelle sensation corporelle ?

Quelle impulsion ?

Quel comportement ?

Quelle conséquence immédiate ?

Quelle conséquence plus tard ?

Cette précision permet de découvrir plusieurs endroits où la chaîne pourrait être interrompue à l’avenir.

Un comportement dangereux ou destructeur peut sembler incompréhensible de l’extérieur.

Pourtant, s’il se répète, il produit généralement quelque chose à court terme.

Diminuer une émotion.

Faire cesser une sensation.

Obtenir une réaction.

Échapper à une situation.

Se punir.

Retrouver temporairement un sentiment de contrôle.

Comprendre cette fonction ne revient pas à approuver le comportement.

Cela permet de rechercher une alternative capable de répondre au même besoin avec moins de conséquences négatives.

Dans la DBT classique, tous les problèmes ne sont pas travaillés simultanément avec la même priorité.

Les comportements mettant la vie en danger occupent une place centrale.

Viennent également les comportements qui empêchent la thérapie de fonctionner, puis ceux qui détériorent fortement la qualité de vie et les compétences qu’il faut développer.

Cette hiérarchisation répond à une logique simple.

Il est difficile de travailler sereinement sur une difficulté relationnelle secondaire si la personne risque de mourir avant la séance suivante.

La thérapie organise donc ses priorités.

La DBT a été particulièrement développée pour des populations présentant un risque suicidaire important.

Elle cherche à pouvoir parler précisément des pensées et comportements suicidaires plutôt qu’à les entourer de silence.

L’évaluation du risque, les stratégies de crise et la construction d’alternatives font partie du travail lorsque ces problèmes sont présents.

L’objectif n’est pas de culpabiliser la personne pour avoir de telles pensées.

Il est de construire suffisamment de sécurité pour qu’une autre réponse puisse devenir possible.

Une situation de danger immédiat nécessite naturellement une intervention adaptée à l’urgence.

L’automutilation peut remplir différentes fonctions.

Diminuer une tension émotionnelle.

Ressentir quelque chose lorsque tout semble vide.

Se punir.

Transformer une douleur psychologique en sensation physique.

Communiquer une détresse difficile à exprimer autrement.

Toutes les personnes ne se blessent pas pour les mêmes raisons.

La thérapie cherche donc à comprendre la fonction du comportement avant de construire des alternatives.

Supprimer un comportement sans comprendre ce qu’il permettait d’obtenir peut laisser la personne sans solution face à la même détresse.

La DBT accorde également une attention particulière à ce qui empêche le traitement lui-même de fonctionner.

Absences répétées.

Arrêts brusques.

Conflits non abordés avec le thérapeute.

Non-utilisation systématique des séances.

Mais cette analyse doit fonctionner dans les deux sens.

Le thérapeute peut lui aussi contribuer à une difficulté dans la relation.

La notion de comportement interférant avec la thérapie ne doit pas devenir une manière élégante de déclarer que le patient est responsable de tout ce qui ne fonctionne pas.

La DBT demande généralement une participation active.

La personne apprend des compétences et tente de les utiliser dans la vie quotidienne.

Mais l’engagement n’est pas supposé être parfait dès le départ.

Une partie du travail peut justement consister à construire la motivation.

Pourquoi changer ?

Qu’est-ce que la personne veut conserver ?

Que perdrait-elle en abandonnant certains comportements ?

Que pourrait-elle gagner ?

L’ambivalence n’est pas un défaut moral.

Elle est souvent une réalité du changement.

Une formule importante de la DBT concerne la construction d’une vie qui vaut la peine d’être vécue.

L’objectif ne peut pas être uniquement :

ne plus se faire du mal ;

ne plus avoir de crise ;

ne plus être hospitalisé ;

ne plus provoquer de conflit.

Éliminer ce qui détruit ne suffit pas si rien ne vient prendre sa place.

La personne doit également pouvoir construire des relations, des activités, des objectifs, des expériences et des raisons personnelles de continuer.

La thérapie ne travaille donc pas seulement contre les comportements problématiques.

Elle travaille pour quelque chose.

La relation possède une place importante dans la DBT.

Le thérapeute valide l’expérience de la personne tout en maintenant l’orientation vers le changement.

Cette position peut demander un équilibre difficile.

Trop insister sur le changement peut donner à la personne le sentiment qu’elle n’est jamais acceptable telle qu’elle est.

Trop insister sur l’acceptation peut laisser certains comportements destructeurs inchangés.

La dialectique doit donc également être vécue dans la relation.

La DBT reconnaît que le thérapeute peut lui aussi se tromper, se fatiguer, mal comprendre ou adopter momentanément une position trop rigide.

Le modèle prévoit notamment, dans ses formes structurées, un soutien entre professionnels.

Cette dimension est importante lorsque les thérapeutes accompagnent des situations particulièrement complexes ou à haut risque.

Prendre soin de la qualité du travail du professionnel participe à la qualité du traitement.

La DBT est particulièrement connue pour son utilisation dans le trouble de la personnalité borderline.

Les difficultés possibles peuvent notamment concerner l’instabilité émotionnelle, les relations, l’impulsivité, les comportements suicidaires ou automutilatoires et une souffrance identitaire importante.

Mais toutes les personnes présentant un trouble borderline ne sont pas identiques.

Le diagnostic ne permet pas de prévoir chaque comportement.

La DBT ne doit pas non plus être réduite à « la thérapie des personnes borderline ».

Ses principes et certaines de ses adaptations sont utilisés dans d’autres contextes.

Des formes ou adaptations de la DBT ont été étudiées dans différents domaines, notamment certaines difficultés alimentaires, certaines addictions, certains troubles de l’humeur ou des problématiques de régulation émotionnelle.

Cependant, le fait qu’un principe DBT puisse être utile dans plusieurs situations ne signifie pas que cette thérapie soit universellement indiquée.

Les données scientifiques ne sont pas identiques pour toutes les populations ni toutes les adaptations.

Il faut distinguer les indications bien étudiées des extensions plus exploratoires.

Aujourd’hui, de nombreux contenus proposent des « compétences DBT ».

Certaines peuvent être utiles indépendamment d’un programme complet.

Mais apprendre quelques exercices sur Internet n’équivaut pas à suivre une thérapie comportementale dialectique structurée.

Cette distinction ne dévalorise pas les outils.

Elle évite simplement de donner le même nom à des interventions très différentes.

Un exercice peut être inspiré de la DBT.

Un programme complet répond à une organisation thérapeutique beaucoup plus large.

La DBT peut demander un travail important.

Observer les comportements.

Analyser les crises.

Apprendre des compétences.

Les pratiquer lorsqu’on va relativement bien afin de pouvoir davantage les mobiliser lorsque la situation devient difficile.

Recommencer après un échec.

Cette répétition est importante.

Une compétence comprise intellectuellement n’est pas automatiquement disponible au moment où l’émotion atteint son maximum.

L’apprentissage demande de la pratique.

Un risque existe cependant.

La personne peut commencer à se juger parce qu’elle n’utilise pas parfaitement ses compétences.

« Je connais la DBT, donc je ne devrais plus avoir de crise. »

Cette conclusion contredit l’esprit même du travail.

Posséder un outil ne garantit pas qu’il sera toujours disponible.

Une crise peut encore survenir.

La question devient alors :

Que pouvons-nous apprendre de ce qui s’est passé ?

À quel moment une autre intervention aurait-elle été possible ?

Que faut-il renforcer ?

La rechute devient une information plutôt qu’une condamnation.

La thérapie comportementale dialectique associe deux mouvements fondamentaux : accepter la réalité présente et travailler activement au changement.

Elle accorde une place importante à la régulation émotionnelle, à la tolérance à la détresse, à la pleine conscience et à l’efficacité dans les relations.

Elle utilise notamment la validation, l’analyse détaillée des comportements et l’apprentissage concret de compétences.

Développée initialement pour des personnes présentant notamment des comportements suicidaires, automutilatoires et une importante dysrégulation émotionnelle, elle possède aujourd’hui différentes applications et adaptations, dont les niveaux de preuve ne sont pas tous identiques.

La DBT ne cherche pas à rendre une personne insensible aux émotions. Elle cherche à augmenter le nombre de réponses disponibles lorsqu’une émotion devient très intense.

Son paradoxe central résume une grande partie de sa force : une personne peut être digne d’acceptation exactement là où elle se trouve aujourd’hui, tout en ayant réellement besoin de changer certaines choses pour construire la vie qu’elle souhaite vivre.